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欺诈投保情形下保险公司需要理赔吗
信息来源: 发布日期:2015-9-6 发布人:管理中心

案情简介

【案例一】

2009年11月26日,甲为其妻子乙向某保险公司投保终身寿险一份,附加重大疾病和意外伤害保险各一份。约定基本保险金额6万元,受益人为甲以及他们的女儿丙。2011年12月21日,被保险人乙因肾功能障碍综合症,慢性粒细胞白血病住院治疗,2011年12月23日经抢救无效死亡。之后,甲和丙要求保险公司支付保险金6万元。保险公司到当地医院查阅病例发现,乙在投保前的2009年2月6日、2月17日、3月6日即已在当地医院三次住院,被诊断为慢性粒细胞白血病,而且病例中多处有甲的知情签字。然而,甲在为乙投保时隐瞒了乙患病的情况。此外经调查还得知,甲为乙在多家保险公司投保,同样隐瞒了乙患白血病的事实。甲和丙以受益人的身份申请理赔遭拒,诉至法院。

【案例二】

2009年12月2日,李某与某保险公司签订合同,投保人和被保险人均为李某,保险公司承保“关爱专家定期重疾个人疾病保险”:保险金额为20万元,保险期间20年,保险费1020元。缴费频次为年缴。合同生效日为2009年12月10日0时。合同签订后,保险公司向李某交付了保险单、保险条款、投保单。李某交纳了2009年至2011年的保费。保险条款中关于重大疾病的名词释义第12项载明:终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)是指,双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。保险责任载明:自保险合同生效之日起因意外伤害原因,或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因,被保险人初次发生本合同约定的重大疾病,本公司按照保险金额给付重大疾病保险金,本合同效力终止。在投保单的告知事项中针对“是否曾住院检查或治疗”“是否有其他未告知的疾病或功能不全”等问题,李某均回答“否”。在投保书“声明与授权”栏中,保险公司印制了以下文字:本人声明已经书面告知并回答投保书所列之询问。如本人违反告知义务,并足以影响承保决定,贵公司有权根据保险法的规定处理,其中包括解除本合同和拒绝赔付。李某在该栏目内签字确认。

2012年12月26日,李某向保险公司申请理赔。2013年1月8日,保险公司在处理理赔时发现,2007年李某在某医院被诊断为慢性肾小球炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期等,2008年至2010年期间,李某在某医院被诊断为慢性肾小球炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期等;2012年某医院病情诊断证明书写明:李某患有慢性肾炎、尿毒症、高血压、贫血、长期维持血液透析及对症治疗。保险公司认为李某的申请属于投保前所患有疾病,故拒绝对李某进行理赔。李某认为保险法规定的保险公司的解除权行使时间仅为两年,现合同成立已逾两年,保险公司已经丧失了抗辩权,故保险公司应当理赔。保险公司则认为,李某的行为违反了保险法的最大诚信原则,因此不应当理赔。

法院判决及理由

案例一:

一审法院判决驳回原告的诉讼请求,判被告返还原告保险费。判决理由是:投保人甲隐瞒被保险人乙患白血病事实的欺诈行为,对保险人是否同意承保或者提高保险费率足以产生重大影响,以致保险人在违背其真实意思情况下与投保人订立了保险合同。保险人以投保人甲未履行如实告知义务存在欺诈行为而拒绝赔付保险金的理由成立,对甲丙要求保险人赔偿6万元的主张不予支持。本案符合《合同法》第54条规定的当事人因受欺诈撤销合同的情形,同时,本案属于保险人的法定解除权与因受欺诈而享有的撤销权的竞合。保险人可以选择适用解除权也可适用撤销权,虽然本合同订立已超过2年,但是,合同法中撤销权的目的在于保护当事人意思表示真实的自由,而保险法解除权的目的在于督促投保人履行如实告知义务,故合同法中撤销权的规定和保险法中解除权的规定并不是普通法与特别法的关系,故本院对甲辩称的“本案应适用保险法的解除权不能适用合同的撤销权”的理由不予采信。

一审判决后,甲提起上述,二审法院认为,虽然甲隐瞒了乙曾经因患病住院治疗的事实,但根据保险法第16条第二、三款之规定,保险法中对未如实告知的范围是合同法上对欺诈的特别规定。保险法作为特别法,其保险合同的解除权优先于合同法中可撤销合同的撤销权。保险法在规定不可抗辩条款时并没有规定其适用例外。不论投保人是故意还是过失的不如实告知或隐瞒欺诈,只要经过两年时间,保险公司就不能对之进行抗辩,本案上述人的保险合同已超过两年,因此,依据保险法的相关规定,被上述人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。2012年12月14日作出终审判决:撤销一审判决,被上述人给付上述人保险金6万元。

案例二:

一审法院认为,保险在本质上,是危险的分散与转移,与被保险人有关的危险,基于保险合同的成立,由保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险,具有两方面的特征:其一为危险客观存在;其二为危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之后,保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生,则构成保险事故。《保险法》第16条第七款规定:“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件,由于该事件所造成结果的确定性,因而既不属于保险意义上的危险,也不构成保险事故。该案即属于此种情形,李某与保险公司所订立的合同成立于2009年12月,而李某在2008年即被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期,远在合同成立之前。因此,慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病对于李某而言,是在合同成立之前已经发生的事实,该事实由于其具有确定性和现实性,因而既不是保险意义上的危险,也不是保险意义上的事故。于是作出驳回李某诉讼请求的判决。

李某不服一审判决提起上诉,二审法院以同样的理由判决维持一审判决。

案件比较

1.共同点

案例一和案例二都是欺诈投保,即明知不符合投保条件,故意隐瞒病情作虚假告知,欺骗保险公司。

2.区别

法院判决依据不同。案例一的二审判决依据《保险法》第16条第三款,案例二两级法院判决的依据是保险学原理。

争议焦点

欺诈投保情形下保险合同的效力。

法理分析

1.是适用《保险法》还是适用《合同法》?

《保险法》第16条第三款规定:“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

《合同法》第54条规定:“下列合同,当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销:(一)因重大误解订立的;(二)在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。当事人请求变更的,人民法院或者仲裁机构不得撤销。”

《保险法》第16条赋予保险人合同解除权,《合同法》第54条赋予撤销权,这两种权利发生竞合。那么,对保险人而言,究竟应该行使哪个权利,存在三种观点:

第一种观点,解除权优先。因为按照特别法优于一般法的规定,保险法相对于合同法而言,属于特别法。因此,优先适用保险法的规定。

第二种观点,解除权和撤销权可自由选择。二者在立法目的、构成要件和法律效果方面均不相同,故保险人可自由选择。

第三种观点,应该区分不同情况。如果投保人是以欺诈的形式违反告知义务,保险人除了可以根据保险法的规定解除合同外,也可以根据民法意思表示瑕疵的规定撤销合同;如果投保人主观上并没有恶意的,则保险人只能根据保险法的规定寻求救济。

从平衡保险人与投保人双方利益关系来看,第三种观点可能较为合理。一方面,体现了对投保人欺诈行为的惩罚,有利于维护诚信的保险市场环境;另一方面,保险人也不得任意寻求民法上意思表示瑕疵制度的规定,逃避保险法中对保险人解除权的限制。

2.案例二的判案思路能否适用于案例一?

无论是理论界还是实务界,遇到投保人违反如实告知义务的情况,人们习惯上会想到《保险法》第16条的相关规定,即不可抗辩条款的规定。但是,针对本文探讨的两个案例,就会感到特别纠结。如果支持投保人一方的话,极易诱发道德危险,对其他投保人而言是不公平的。如果支持保险人一方,就会招致法律适用错误的质疑。所以说,迫切需要立法机关或司法机关对该问题给予明确的回答。

在案例二的审理过程中,法院绕开了《保险法》第16条的相关规定,特别是回避了不可抗辩条款的规定,直接运用保险学原理来判案。这种裁判思路令人耳目一新,连声叫绝。

在两个案例中,在投保之前,被保险人均已经患病,而且所患疾病对保险人来讲是绝对不能承保的危险。换句话说,危险已经发生。这种情况下,当然不符合可保风险的本来含义。通常来讲,风险具有客观性、普遍性、损害性、不确定性等特征。但是本文讨论的两个案例中,风险已经确定,所以不具有保险意义。法院的判决理由成立。

针对这种情形,最高人民法院在关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)(征求意见稿)第7条中已经有所考虑。“订立保险合同时,保险合同约定的事故已经发生或者确定不发生的,保险合同无效,但当事人双方均不知道的除外。保险合同无效,投保人请求保险人返还其已经支付的保险费的,人民法院应予支持,但投保人订立保险合同时明知事故已经发生的除外。”虽说该司法解释还没有生效,但处理类似问题的裁判思路已经明确,为以后解决该类纠纷指明了方向。


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